近年來，隨著城市間人口流動性加強，加快推進醫(yī)保異地就醫(yī)直接結算的呼聲反映強烈，國家政策層面，不斷強化推進路徑，走出了由省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算實現(xiàn)了全國異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結算的政策軌跡。都江堰市作為全國風景名勝區(qū)，境內(nèi)旅游資源富集，擁有“三遺”、5A級旅游景區(qū)等殊榮，全市森林覆蓋率60%，年均氣溫15.2攝氏度，立足資源稟賦，吸引著來自全國各地的游客觀光游覽，全年接待游客約2488萬人次。

都江堰市由于特殊的地貌特征，與阿壩州、汶川縣接壤，在我市長期居住的異地人口約10萬余人，針對這一龐大群體的醫(yī)療需求，我市自2014年10月起正式實施省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算，2017年2月至今，我市共有58家定點醫(yī)療機構先后開通全國異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務，機構覆蓋率達到100%。

都江堰市異地就醫(yī)結算全覆蓋工作的扎實推進，受到了全國政協(xié)視察團、人社部、四川省、成都市相關部委、領導的肯定和廣大城鄉(xiāng)居民的好評，為助推我市落實“兩個率先”，打造國際化營商環(huán)境提供強有力的醫(yī)療保障支撐。

一、創(chuàng)新管理機制，踐行制度實施“先行者”

（一）強化組織領導，搭建工作總體部署和督導經(jīng)辦工作架構，將異地就醫(yī)住院結算工作納入重點工作，固化工作任務，嚴格時間節(jié)點，確定工作職責，扎實落實推進，真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路”的民生工作目標。

（二）強化制度保障，在成都市率先制訂了《都江堰市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）》，并將異地就醫(yī)管理納入《都江堰市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核辦法》，年度考核結果將與醫(yī)院等級評定、周轉(zhuǎn)金申請以及醫(yī)療費總額控制預決算掛鉤，進一步加強異地就醫(yī)服務管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構服務行為。

二、拓寬經(jīng)辦格局，率先實現(xiàn)“全覆蓋”

（一）率先實現(xiàn)住院刷卡全覆蓋。對全市具有住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作動員會，鼓勵申請開通跨省異地就醫(yī)及時結算業(yè)務。我市共有58家定點醫(yī)療機構先后開通，并簽訂《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務協(xié)議》，覆蓋率100%，在全省率先實現(xiàn)了異地就醫(yī)即時結算機構全覆蓋。

（二）逐步擴展門診刷卡范圍。2018年8月，首先對我市 5家定點零售藥店開通了異地門診刷卡結算業(yè)務，為進一步深化異地門診刷卡工作，保障我市異地參保群眾就近就地使用個人帳戶，擬于2019年門診、藥店開通異地刷卡結算業(yè)務達60家以上。同時，在管理服務方面，制訂了《都江堰市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構異地門診刷卡結算評估暫行辦法》，確保異地門診刷卡規(guī)范有序，實現(xiàn)了我市異地住院直接結算與門診刷卡并行的全方位醫(yī)療保障服務模式。

三、搭建保障平臺，做好就醫(yī)需求“排頭兵”

自開通跨省異地就醫(yī)即時結算業(yè)務以來，針對系統(tǒng)設置、網(wǎng)絡安裝、經(jīng)辦規(guī)程等方面，與省、成都市進行有效對接，多次邀請專業(yè)人員至我市進行信息數(shù)據(jù)測試，確保信息系統(tǒng)運行平穩(wěn)、快速，有效保障異地參保群眾住院即時刷卡結算，近兩年，我市異地就醫(yī)結算人次不斷增加，工作成效顯著。2017年2月—2019年3月，省內(nèi)異地就醫(yī)共結算27969人次，住院總費用17457.33萬元，醫(yī)?；鹬Ц?2044.22萬元；跨省異地就醫(yī)共結算684人次，住院總費用468.49萬元，醫(yī)保基金支付331.53萬元，異地就醫(yī)人次、結算費用位列全省前列。

四、探索監(jiān)管路徑，構筑基金使用“防護欄”

（一）創(chuàng)新信息化監(jiān)管。在智能網(wǎng)審、手工審核、專家評審三級審核模式并行的監(jiān)管手段基礎上，依托成都市醫(yī)療保險信息服務中心大數(shù)據(jù)篩查，通過建立紅黃預警系統(tǒng)，在海量數(shù)據(jù)中抽取醫(yī)保監(jiān)控指標，強化監(jiān)管力度，將醫(yī)療機構每月異地就醫(yī)數(shù)據(jù)納入預警系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療結算數(shù)據(jù)的監(jiān)控分析進行預警評估，有效提高管理效率，真正做到事前監(jiān)控，事中預警，事后評估；同時建立藥店監(jiān)控平臺，將全市藥店納入實時監(jiān)控。

（二）擴大審核模式。自2018年起將異地就醫(yī)監(jiān)管和審核工作納入常態(tài)工作進行管理，對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算量較大的定點醫(yī)療機構作為重點監(jiān)管對象，對11家醫(yī)療機構進行了專項評審，共抽取病歷127份，經(jīng)評審，主要存在用藥、檢查不合理等問題，按照《服務協(xié)議》規(guī)定，要求醫(yī)療機構立即整改，并追回違規(guī)金額7.08萬元，扣罰違約金7.62萬元，有效維護醫(yī)?；鸢踩?。

（三）啟動跨區(qū)域聯(lián)動監(jiān)管。以都汶?yún)^(qū)域協(xié)同發(fā)展為契機，著力深化都汶兩地異地就醫(yī)緊密型協(xié)同監(jiān)管，共同落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任，簽定了《都江堰市汶川縣兩地醫(yī)保協(xié)同監(jiān)管異地就醫(yī)合作協(xié)議》，制訂《稽核計劃》，對我市開展有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務且結算量較高的8家定點醫(yī)療機構開展2018年度異地就醫(yī)專項檢查工作，檢查累計追回違規(guī)費用3.45萬元，扣罰違約金7.34萬元。

（作者單位：都江堰市醫(yī)療保障局）